La diagnosi dell’iperparatiroidismo secondario deve escludere a priori la presenza di un iperparatiroidismo primitivo.
Nell’Iperparatiroidismo primitivo, il calcio sierico è raramente > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), ma il calcio sierico ionizzato è quasi sempre elevato. Basse concentrazioni sieriche di fosfato suggeriscono un Iperparatiroidismo, specie se associate a un'elevata escrezione renale di fosfato. [11]

Quando l’Iperparatiroidismo determina un incremento del turnover osseo, la fosfatasi alcalina sierica è frequentemente aumentata. È diagnostico un paratormone intatto aumentato, soprattutto se inappropriatamente elevato (ossia, in assenza di ipocalcemia) o con una concentrazione inappropriatamente ai limiti alti della norma (ossia, nonostante ipercalcemia).

L'escrezione urinaria di calcio è in genere normale o alta nell'iperparatiroidismo. Bassi livelli di calcio nelle urine suggeriscono un'altra diagnosi come ipercalcemia ipocalciurica familiare.

La presenza di una nefropatia cronica suggerisce l’eventuale concomitanza di iperparatiroidismo secondario, tuttavia può essere presente anche un iperparatiroidismo primitivo.

Nei pazienti con malattia renale cronica, un calcio sierico elevato, associato ad un fosfato sierico normale, indica un iperparatiroidismo primario, mentre un fosfato elevato indica un iperparatiroidismo secondario. [12]

L'imaging delle paratiroidi non deve essere fatto per determinare se la chirurgia è necessaria, ma piuttosto per localizzare una ghiandola anormale in preparazione all'intervento chirurgico. TC ad alta risoluzione con o senza prelievi bioptici TC-guidati, dosaggi immunologici su campioni prelevati dalle vene tiroidee, RM, ecografia ad alta risoluzione, angiografia a sottrazione digitale, scintigrafia con tallio-201 e tecnezio-99, sono tutte tecniche che sono state utilizzate a questo scopo e sono tutte altamente accurate, ma non hanno migliorato l’elevata percentuale di successo della paratiroidectomia eseguita da chirurghi esperti.

Il tecnezio-99 sestamibi, un radionuclide utilizzato per l'imaging delle paratiroidi, è più sensibile e specifico rispetto agli agenti precedentemente utilizzati e può essere utile per identificare adenomi solitari.

Nell'iperparatiroidismo residuo o ricorrente dopo un primo intervento chirurgico sulle paratiroidi, gli studi di imaging sono necessari e possono evidenziare ghiandole paratiroidi con un funzionamento anormale, localizzate in regioni inusuali del collo e del mediastino.

L'esame di imaging probabilmente più sensibile è la scintigrafia con Tecnezio-99 sestamibi. Talvolta sono necessarie più metodiche di diagnostica per immagini (RM, TC o ecografia ad alta risoluzione in aggiunta alla scintigrafia con tecnezio-99 sestamibi) prima di ripetere la paratiroidectomia [12]